《現代保險》雜誌 | 2018.09.03 (新聞)
因為先生被派到日本工作，所以何蓮也長期住在東京。104年12月初，何蓮因為胸痛、噁心緊急到東京醫院住院治療了5天，共花了13萬多元。何蓮有投保實支實付型醫療險，105年1月返台後，我就檢具資料提出理賠申請，結果C公司說醫療保險金要打65折，何蓮滿頭問號......
實支實付型醫療險主要在於補償被保險人就醫期間所產生的各項自費醫療費用，包括升等的病房費差額、自費的醫材、療法、藥物及健保規定的部份負擔等。也就是說，實支實付型醫療險的費率設計，是採用「全民健保」身份就醫的基礎計算。
未以健保身份就醫 如何理賠？
如果被保險人在海外發生事故需緊急在當地就醫時，如果沒有用健保身份就醫，沒有健保分擔醫療費用，保險公司的醫療成本提高，所以理賠金就採用打折方式處理，只是各家公司規定的折數稍有不同，大多數是65折，也有公司採用7折。
申請健保核退 理賠可不打折
不過，如被保險人有參加全民健保的話，因為健保有緊急傷病自墊醫療費用核退的規定，因此，被保險人可先向健保署申請核退，未獲健保給付的差額就可視同經健保負擔後的金額，差額部份視同以健保就醫，如此一來，再以該差額申請理賠就不會被打折了。
何蓮在日本住院5天，共花了13萬多元，根據104年第1季健保署公告的自墊醫療費用核退上限，在住院部分每日給付的上限是7,597元（門診每次上限為1,976元、急診則是3,483元），5天可申請到37,985元（5×7,597元＝37,985元）。
健保署在費用核退同時，會交付一份費用核退明細，裡面載明申請金額、健保署核退金額以及未獲核退金額等。何蓮只要將這份明細連同診斷證明、收據影本，再向C保險公司提出理賠申請，因為部份醫療費用已由健保署支付，C公司就會視同何小姐是以健保身份就醫，因此在差額醫療費用即92,015元（130,000元－37,985元＝92,015元）部分，就不會再打折理賠。